Isabelle Aubert-Baudron: Des équipes indépendantes aides-soignantes et infirmières de services à la personne : une alternative au travail en institution

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Soutien hôpital Pierre Janet



 

Contenu
Nous réapproprier notre travail
Ce qui existe déjà.
– Les associations de service à la personne.
– Les HAD  (hospitalisation à domicile).
Comparaison avec des équipes indépendantes.
– Précision.
Exemple de planning.
Détail des salaires et coût pour les employeurs.
– En comptant trois clients.
– En comptant un quatrième client permettant d’arriver à 140 h par mois.
CQFD.
Comment procéder pratiquement quand on travaille en institution.
Niveau immobilier.
Conclusion.

Nous réapproprier notre travail

Nos témoignages sur nos expériences à hôpital et en maisons de retraite sont indispensables pour informer le public sur les conditions de soins et de travail déplorables vécues par les patients comme par les soignants. Ceci dit, une fois ces constats établis, étant donné que ceux qui  sont censés « avoir les bases » pour décider de notre travail peinent à nous entendre, nous ne sommes pas plus avancés. Ainsi, tant que nous attendons des responsables des décisions qui ont engendré la situation présente qu’ils continuent de les prendre à notre place, je ne vois pas bien comment les choses pourraient avancer.

Regardons maintenant les possibilités réelles dont nous disposons et de ce que nous pouvons faire à notre niveau :
Au niveau professionnel, nous pouvons, tout en gardant notre emploi, réfléchir à un changement d’orientation dépendant de nous. De telles possibilités existent, tout à fait légales, faciles à mettre en place sans frais, mais nous passons à côté par manque d’information. Ainsi nous pouvons nous investir nous-mêmes dans la prise en charge des personnes âgées, en constituant des équipes infirmières-aides-soignantes de services à domicile, dans le cadre des services à la personne, payés par les particuliers employeurs en chèques emploi service universels (CESU) : Voir https://www.cesu.urssaf.fr/info/accueil/s-informer-sur-le-cesu/tout-savoir/c-est-quoi-pour-qui.html

Ce qui existe déjà dans le domaine des services à la personne

Ci-dessous deux structures différentes pour lesquelles j’ai été orientée, la première par Pôle Emploi, la seconde par une agence intérim.

Si j’ai apprécié de travailler dans ces structures en raison de l’aspect relationnel avec les clients et la nature du travail, proche des emplois d’infirmière à domicile que j’avais eu en Belgique, en revanche j’ai été confrontée à des écueils inattendus inhérents aux structures mêmes.

–         Les associations de service à la personne

Les divers CDD que j’ai trouvés comme infirmière étant le fruit de mes recherches personnelles, ce travail pour cette association est le seul que Pôle Emploi m’ait jamais procuré, après m’avoir soutenu mordicus au cours de plusieurs entretiens successifs que je ne trouverais plus de travail comme infirmière, ce qui me paraissait peu vraisemblable et s’est révélé faux par la suite. J’apprendrai plusieurs mois plus tard, lors d’un entretien avec la conseillère de la Chambre des Métiers qui supervisait alors les comptes de mon entreprise de psychothérapie, que cette expérience en structure de service à la personne vers laquelle j’avais été orientée avait pour but de m’inciter à créer ma propre structure, ceci sans alors m’en informer ni me demander ce que j’en pensais. Etant proche de la retraite, je n’ai pas envisagé de le faire, mais je rassemble ici les informations permettant à d’autres de prendre cette direction.

Problèmes 
* Les rémunérations y sont faibles, souvent limitées au seul temps d’intervention passé chez les clients: les temps de trajet et le temps passé dans les locaux de l’association ne sont pas toujours payés. Voir les salaires pratiqués par l’ADHAP à titre indicatif à https://www.indeed.fr/cmp/Adhap-Services/salaries.

* les plannings qui sont imposés sont conçus comme si vous aviez le don d’ubiquité et que vous
pouviez vous téléporter d’un lieu à un autre en une seconde : ils font abstraction du temps de trajet, si bien que si vous finissez chez Mme Unetelle1 à 9h30, vous êtes censé commencer chez Mme Unetelle2 à la même heure, même si cette dernière habite à 3 kms ou que vous devez traverser la ville pour vous rendre chez-elle. Si bien que le client paie pour un temps de présence théorique, celui inscrit sur le planning, qui, en pratique, est automatiquement amputé du temps de trajet. Si vous consacrez à chaque personne le temps qui lui est dû, chaque temps de trajet représente un retard par rapport au planning, les clients sont mécontents car vous n’arrivez pas à la seconde prévue, et le retard accumulé sur votre propre horaire n’est pas payé.

Si vous utilisez votre véhicule, ce qui est généralement le cas pour les structures n’ayant pas de véhicule de service, vos frais d’essence vous sont remboursés à la fin du mois, calculés à partir du kilométrage effectué. Les sommes n’excédant généralement pas 200 € par mois, certaines associations les versent en argent liquide, sans justificatif. Une petite somme par salarié représentant une somme bien plus importante pour un effectif d’une cinquantaine d’employés, se pose la question de sa provenance. En l’occurrence, j’ai communiqué ces éléments à un élu, qui est tombé des nues en en prenant connaissance. Etant membre du conseil d’administration de la structure, il n’a pas du tout apprécié d’avoir été tenu à l’écart de cet aspect financier et a eu le sentiment d’avoir été piégé: le mois suivant, les frais d’essence étaient payés par chèque, et notifiés par écrit.

Pour les conditions de travail vécues de l’intérieur, voir « Les dessous de l’aide à domicile » https://www.sudouest.fr/2011/04/01/les-dessous-de-l-aide-a-domicile-359664-1980.php
Devant mon étonnement en fin de mois causé par un salaire inférieur à 500 €, l’administratif de l’association chargé de verser les paies m’informe que dans cette structure dédiée à la réinsertion, les salaires sont limités à 500 € par mois et qu’il a dû verser de l’argent à Pôle Emploi pour mon embauche ( ???????????). Je lui réponds qu’en tant qu’infirmière diplômée, je n’ai pas à être « réinsérée », ce à quoi il rétorque que je ne dépends pas de lui, mais de la société prestataire qui m’a recrutée à laquelle je dois m’adresser.

Autrement dit, si mon salaire est bien en dessous du salaire minimum, en revanche il rapporte de l’argent, pour ce que je peux en constater, à la société prestataire, à l’association et à Pôle emploi.
La société prestataire touche également une somme de 3000 € par an au titre de la réserve parlementaire, ce qui pose quand même question sur l’organisation du travail précaire dans ce pays, et sur la connaissance ou la méconnaissance de la précarité par les élus chargés de distribuer NOTRE argent à des acteurs prétendant lutter contre celle-ci, alors qu’ils sont responsables sur le terrain de sa planification, l’organisent sciemment et en bénéficient directement, avec des méthodes de gestion malhonnêtes dont elles se gardent bien d’informer ces mêmes élus.

Du côté des clients 
– il existe une grosse différence entre le prix payé par le client https://letarif.com/tarif#referencestva à la structure (association ou entreprise) et le prix payé à la personne qui effectue le service. Exemple : pour une heure d’intervention auprès d’une personne dépendante, le client paie 19 €, l’intervenant touche 9,97 €, si bien que 10 € sont absorbés par l’association. Autrement dit, la structure elle-même, association, entreprise, etc., absorbe une moitié de l’argent versé par le client.

– les intervenants changent tout le temps, le client ne peut pas émettre de préférence concernant les gens qui s’occupent de lui, et les responsables des plannings font en sorte que les salariés soient mobiles. Les relations entre eux et les clients doivent être les plus dépersonnalisées possible: le temps passé au auprès du client, « calculé au plus juste », limité au strict nécessaire, ne laisse pas de possibilité d’échange relationnel supplémentaire ni de temps de pause, si bien que, comme en institution, vous effectuez le travail à toute vitesse pour sauter dans votre véhicule et vous rendre le plus vite possible chez le client suivant. Les contraventions pour excès de vitesse sont à votre charge.

La plupart des associations emploient des gens non diplômés, n’ayant aucune qualification, et se chargent d’en former certains eux-mêmes (aides-soignantes). Elles emploient un maximum de gens qu’elles font travailler un nombre d’heures minimum, d’où des temps de travail d’environ une soixantaine d’heures par mois, payées au maximum 500 € : impossible de vivre avec un tel salaire. Les contrats sont précaires et peuvent être interrompus au bon vouloir de l’employeur. Ainsi, les associations dites « de réinsertion », imposent des conditions de travail telles qu’elles empêchent quiconque de se réinsérer décemment, les salaires étant à peine supérieurs à un RSA.

Chaque salarié reçoit un planning en début de journée, mais, en cas de changement au cours de la journée (annulation d’une intervention, ou intervention supplémentaire), il est plus prudent en fin de mois de vérifier le temps de travail réellement effectué, le planning de départ n’étant pas toujours actualisé en fin de mois.

–         Les HAD (hospitalisation à domicile)

Elles emploient infirmières et aides-soignantes.

Problèmes 
Personnellement j’ai été recrutée par une agence intérim pour un remplacement d’été, en tant qu’infirmière, mais une fois dans la place, le contrat n’était pas un contrat d’intérim, mais de salarié classique, amputé des primes de l’intérim. Devant mes questions à ce sujet, le directeur me répond : « J’ai déjà payé 2000 € pour votre embauche, je ne peux pas débourser plus. » ?????????????? (Décidément, c’est fou ce qu’employer des infirmières peut rapporter ! Une vraie manne !)
Il m’annonce ensuite au bout de quelques temps qu’il n’arrive pas à trouver d’aide-soignante, qu’il en a plus besoin que d’infirmières, et que si je veux aller au bout des trois mois de travail, je travaillerai comme aide-soignante, payée comme telle. Il comprend que je puisse refuser en raison de ma qualification, mais c’est à prendre ou à laisser. Comme j’ai besoin de travailler, que j’aime bien ce travail et que je n’ai pas envie de recommencer à chercher un autre CDD, j’accepte, mais avec une baisse de salaire bien évidemment.

Donc, par rapport aux conditions de travail apparentes du départ, je suis en réalité pénalisée financièrement par le biais de deux prétextes imprévus, autrement dit, par deux artifices permettant de verser un salaire moindre que celui attendu. Il s’agit d’un jeu truqué basé non sur un contrat digne de ce nom mais sur un marché de dupes.

Un autre problème, pour les patients chez qui l’équipe intervient, est la masse de matériel importé dès la première intervention au domicile des clients, dont la quantité et l’utilité sont parfois discutables, qui encombre l’espace des chambres, et qui coûte excessivement cher.

Au niveau des soignants comme à celui des clients, il y a un parasitisme financier de la structure, à leur détriment, en lien avec des acteurs extérieurs, et dans l’intérêt de ces derniers.

Comparaison avec des équipes indépendantes

En comparaison, des intervenants travaillant pour leur propre compte :

• Fixent eux-mêmes leur taux horaire de rémunération (au minimum 10 € de l’heure pour un intervenant non diplômé, 13 € pour un aide-soignant, et 15 € pour un infirmier) qu’ils touchent en intégralité,
• Tiennent compte des besoins des clients pour le temps passé chez eux et les horaires des interventions,
• Peuvent leur offrir une bonne qualité de relation,
• S’organisent ensemble sans dépendre de qui que ce soit,
• N’entretiennent aucune structure ni aucun intermédiaire parasitique.

Il est possible de travailler seul, mais ceci implique de devoir intervenir tous les jours auprès de ses clients, sans prendre de vacances ni de jours de congé, d’où l’intérêt de constituer des équipes, au minimum de deux personnes.

Dans le cas d’aides-soignants et d’infirmiers désirant s’orienter dans ce secteur, ils sont déjà formés, déjà diplômés et connaissent déjà le travail à réaliser. Chacun étant payé directement par la personne chez qui il intervient, qui déclare ses interventions directement à l’URSSAF, ils n’ont pas besoin de structure centralisatrice nécessitant des locaux, ni de personnel d’encadrement, ni de secrétaire, ni de logiciel de gestion, etc., ni d’intermédiaire.

En ce qui concerne les structures, créer une association implique des formalités et contraintes dévoreuses de temps et d’énergie, et une entreprise, si elle est plus facile à créer au niveau administratif que de monter un dossier de RSA, doit, pour générer des bénéfices, payer, en plus des dépenses inhérentes à l’entreprise elle-même (matériel, fournitures, etc.) un ensemble de charges et sommes diverses et peut se révéler un gouffre financier : l’ex-taxe professionnelle censée avoir été supprimée en 2010, qui a été en fait été rebaptisée en « contribution économique territoriale », et dont le montant est resté identique, la location ou achat éventuel du local professionnel, son assurance, les frais de compte bancaire professionnel, du téléphone professionnel, de comptable ou d’association de gestion agréée si vous ne faites pas votre comptabilité vous-même, de la caisse de retraite, de l’URSSAF, etc.

En comparaison, la seule condition indispensable en travaillant avec le CESU est une équipe suffisante pour pouvoir se relayer chez les patients, constituée de gens qui ont envie de travailler les uns avec les autres dans le même état d’esprit, qui s’entendent bien, et soient capables de s’organiser correctement en fonction des besoins des patients et de leurs disponibilités.

De telles équipes, une fois constituées, pourraient travailler en coordination avec les Pôles Santé pour le maintien à domicile des gens dépendants, en lien avec les différents professionnels de santé, dont les médecins généralistes des clients.

–         Précision

Il n’est pas question ici de concurrencer les infirmières libérales en empiétant sur les soins qu’elles réalisent, qui sont prescrits par un médecin. Il s’agit de prendre en charge les différentes tâches permettant aux patients dépendants de rester chez eux, au moment où ils en ont besoin (ménage, toilette, prise du traitement, accompagnement des courses, aide au maniement d’internet, etc.).

Exemple de planning

Au niveau financier, voici deux prévisions, effectuées respectivement en fonction de 3 et 4 patients, à partir de plannings réels réalisés pour des patients réels, et calculées sur la base du site de l’URSSAF . Les estimations des coûts pour les employeurs et des salaires des employés sont réalisées en prenant en compte 3 coûts horaires différents selon différentes qualifications, à partir du salaire horaire minimum.

Client 1 : 4 interventions par jour :

• 7 h – 7 h45
• 12 h – 12 h 45
• 15 h – 16 h
• 18 h 30 – 19 h117 interventions par mois, pour 77 h 45 de travail.
• Total 3 h / jour

Client 2 : 1 intervention par jour de 0h30 le soir : 19h15- 19h45, sauf le week-end : 5 interventions / semaine.
1 intervention le matin une seule fois, de 0 h 30
Total : 19 interventions dans le mois pour 9 h 30 de travail.
Client 3 : 3 interventions / jour :

• 9 h 15- 9 h 45
• 12 h 30- 13 h
• 20 h – 20 h 30

A noter que certaines interventions auprès de personnes très lourdes et difficiles à mobiliser nécessitent d’être faites à deux, à moins que l’intervenant soit un homme fort.
Ces trois clients nécessitent 77 interventions dans le mois, pour 38 h 30 de travail.

Détail des salaires et coût pour les employeurs

–          En comptant trois clients (126 heures par mois)

Pour un salaire horaire de 10 € (ASH non qualifié), avec les congés payés inclus, rajoutés automatiquement par le site du CESU :
Salaire net à verser au salarié : 1 260,00 €
Cotisations sociales prélevées aux employeurs : (à répartir entre ceux-ci) 810,53 €
Avantage fiscal pour les employeurs : 1 035,27 €
Coût réel pour les employeurs : 1 035,26 €

Pour un salaire horaire de 13 € (Aide-soignante):
Salaire net à verser au salarié : 1 638,00 €
Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 129,31 €
Avantage fiscal pour l’employeur : 1 383,66 €
Coût réel pour l’employeur : 1 383,65 €

Pour un salaire horaire de 15 € (infirmière) :
Salaire net à verser au salarié : 1 890,00 €
Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 341,80 €
Avantage fiscal pour l’employeur : 1 615,90 €
Coût réel pour l’employeur : 1 615,90 €
Est-il possible à un intervenant de vivre avec ces trois clients pour 126 h de travail / mois (32 h par semaine) ? Sachant qu’il faut déduire les frais d’essence, le salaire est insuffisant pour un ASH, juste pour un AS et correct pour un infirmier.

–          En comptant un quatrième client permettant d’arriver à 140 h par mois

Pour un salaire horaire de 10 € :
Salaire net à verser au salarié : 1 400,00 €
Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 900,61 €
Avantage fiscal pour l’employeur : 1 150,31 €
Coût réel pour l’employeur : 1 150,30 €

Pour un salaire horaire de 13 € :
Salaire net à verser au salarié : 1 820,00 €
Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 254,77 €
Avantage fiscal pour l’employeur : 1 537,39 €
Coût réel pour l’employeur : 1 537,38 €

Pour un salaire horaire de 15 € :
Salaire net à verser au salarié : 2 100,00 €
Cotisations sociales prélevées à l’employeur : 1 490,88 €
Avantage fiscal pour l’employeur : 1 795,44 €
Coût réel pour l’employeur : 1 795,44 €

CQFD

Autrement dit, un salaire minimum pour 140 h de travail est supérieur à celui gagné dans une institution, et ceci indépendamment de la qualification.
4 clients permettent à une personne de vivre et de payer ses frais d’essence,
8 clients font vivre 2 intervenants,
16 en font vivre 4,
Etc.

En fonction des besoins de la population, des équipes de 4 personnes ou plus pourraient ainsi se développer dans différents quartiers.

Du côté des soignants : une meilleure qualité de travail, un salaire correct, un travail autonome.

Du côté des clients : une meilleure qualité de soins, pour un coût inférieur à celui d’une association, et bien moindre qu’une maison de retraite, une meilleure qualité de vie, la conservation de son autonomie.

Du côté de l’Etat : DE GROSSES ECONOMIES POUR LA SECURITE SOCIALE ET EN FRAIS ADMINISTRATIFS.

Comment procéder pratiquement quand on travaille en institution

• Voir d’abord si l’idée intéresse des collègues,
• Faire une prospection au niveau de son quartier / village / ville auprès des personnes âgées : réaliser une plaquette de présentation du projet à distribuer dans les boites à lettre avec un n° de téléphone à joindre, en proposant aux gens intéressés de se manifester et voir le résultat : si une dizaine de personnes répondent, alors c’est jouable.
• Reste à voir pratiquement comment organiser les choses avec les clients :

Avant de commencer à travailler, faire passer une information dans le journal local, informer les généralistes, organiser une réunion d’information avec la population. (Voir les conseils en ligne à https://www.creerentreprise.fr/creer-activite-services-a-la-personne-statut/. )

Quand des gens demandent d’intervenir, fixer un premier rendez-vous avec eux pour faire connaissance, évaluer leurs besoins, et leur présenter la façon dont on peut y répondre (ménage, toilette, préparation des repas, prise de médicaments, petits soins, accompagnement pour les courses, etc.), fixer les horaires des interventions, préciser le tarif horaire, le contrat de travail, et les formalités pour le CESU.

Une courte expérience dans une association de service à la personne est utile au départ, le temps de se familiariser avec le fonctionnement et l’organisation.

Et c’est tout. Coût et investissement : 0 €.

L’organisation du travail d’une équipe de 4 est simple à réaliser, par les gens eux-mêmes : il suffit de se partager les temps d’interventions. Aucune tâche administrative : les congés payés sont rajoutés par le CESU.

Les interventions se font sur la base d’un contrat de travail , et le client déclare les interventions sur son espace personnel dans le site de l’URSSAF.

Pas besoin de logiciel de gestion : un simple ordinateur avec traitement de texte Word, Office ou Page et une imprimante permettent de faire et d’imprimer les documents nécessaires :

• un document pour chaque client avec les temps d’intervention journaliers et le total horaire en fin de mois : une copie pour l’équipe, une pour chaque intervenant, une pour le client, une pour l’URSSAF,
• un document pour chaque intervenant avec le nombre d’heures effectuées auprès de chaque client, et le total horaire à communiquer à l’URSSAF sur la page du CESU, dans l’espace salarié .

Une fois que les détails sont réglés et qu’une équipe est en mesure de fonctionner, celle-ci peut commencer à travailler, d’abord en gardant un temps partiel en institution pour réserver ses arrières, puis en se mettant en disponibilité quelques mois afin de pouvoir revenir le cas échéant, et enfin en démissionnant si le nombre de clients permet à l’équipe de vivre sur le long terme.

Niveau immobilier

Pour les personnes âgées dont les domiciles sont devenus inadaptés (escaliers, manque de confort, etc.) elles pourraient se regrouper pour louer ou acheter ensemble (4 ou 5) (en créant une SCI, société civile immobilière, ou indépendamment les uns des autres) une maison de plain-pied confortable et pratique, en se partageant les charges, les frais de soins à domicile, de nourriture et de la vie courante, ce qui leur reviendrait bien moins cher qu’une maison de retraite.
Le Royaume Uni a adopté cette formule depuis plusieurs années, une équipe passe tous les jours en fonction des besoins.

De cette façon, les gens ne sont jamais seuls, ils gardent la maîtrise de leur environnement et leur pouvoir de décision sur leur propre vie, peuvent choisir les gens avec lesquels ils ont envie de vivre, ainsi que les salariés qu’ils emploient, s’organisent entre eux pour les tâches de la vie quotidienne qu’ils souhaitent garder (cuisine, jardinage, sorties, etc.) et peuvent ainsi bénéficier d’une qualité de vie optimum.

Pour la partie immobilière, si des clients sont intéressés par cette formule, leur conseiller de surveiller les maisons à vendre ou à louer sur Internet (sites de notaires, Le Bon Coin, agences immobilières), et les orienter vers leur notaires pour obtenir les informations nécessaires.

Conclusion

Je ne sais pas quelles bases théoriques ont les gestionnaires institutionnels pour parvenir aux résultats désastreux qu’ils obtiennent au niveau de la qualité du travail et des soins, et par-dessus le marché pour un coût tel qu’il nécessiterait de devoir « faire des économies », mais je sais que les soignants ont les bases théoriques et pratiques indispensables pour s’occuper des patients (leurs compétences professionnelles et leur expérience) et organiser leur travail, mieux que ne le font ces « gestionnaires », pour un coût bien moindre pour les particuliers qui les emploient et en bénéficiant de meilleurs conditions de travail et de meilleurs salaires pour eux-mêmes.

« Le pouvoir est fonction d’abord de l’indispensabilité de la fonction, pour l’ensemble humain considéré. Tout individu ou tout groupe d’individus non indispensables à la structure d’un ensemble n’ont pas de raison de détenir un « pouvoir », puisque cet ensemble peut assurer sa fonction sans eux. »  (Henri Laborit, « La Nouvelle Grille », p. 182, Robert Laffont).

 Le gouvernement actuel, qui projette de se pencher sur le secteur des services à la personne, serait bien inspiré de prendre de la distance vis-à-vis des critères d’évaluation des modèles de gestion théoriques financés apparemment les yeux fermés depuis quelques décennies pour partir sur de nouvelles bases en laissant les acteurs de terrain gérer leur travail eux-mêmes. Il pourrait ainsi dégager des économies substantielles au niveau d’une masse administrative aussi ruineuse qu’inutile, dont les échelons, dépourvus de fonction pour l’ensemble des citoyens, se multiplient au détriment de ces derniers, et dont le seul but consiste à perpétuer leur propre existence.

Il serait également bienvenu d’exiger plus de transparence de la part des responsables publics et privés de cette masse administrative, dont la gestion occulte, qui échappe à tous les acteurs publics ainsi qu’à l’ensemble des citoyens, est dépourvue de légitimité dans le cadre des missions de services publics qu’ils sont payés pour assurer, et dont la confrontation à l’épreuve des faits démontre, depuis une trentaine d’années, qu’ils sont incapables de les remplir correctement.

Enfin, une plus grande vigilance de sa part au niveau de la gestion des ressources humaines est indispensable concernant des « modélisations » issues du secteur du développement personnel utilisées dans la formation des DRH, qui sont dépourvues de toute base scientifique et dont les dérives sectaires de certaines sont pointées par la MIVILUDES. Introduites en France sous la pression de lobbies d’outre-Atlantique, intégrées au package managérial, il s’agit en réalité d’outils de manipulation mentale, responsables d’un grand nombre de dépressions et de suicides dans la fonction publique. Elles servent à dissimuler des méthodes de gestion implicites peu reluisantes et à abuser les gens qui les achètent, parfois en toute bonne foi, autant que ceux qui les subissent. Loin de constituer une « modernisation », elles reposent sur les mécanismes de pensée de l’époque antique auxquelles elles prétendent nous faire régresser, et visent à nous asservir.

En revanche, sur la nouvelle base décrite ici, en restituant aux acteurs de terrain leur pouvoir de décision concernant leur propre sphère professionnelle, le gouvernement peut ainsi, pour un coût bien moindre que le coût actuel, diminuer le chômage, donner aux soignants dotés des compétences réelles les moyens de gagner leur vie correctement en travaillant dans des conditions satisfaisantes et dans le cadre d’une gestion saine et transparente, et aux personnes âgées dépendantes, la possibilité de continuer à vivre chez elles de façon adaptée à leurs revenus tout en conservant leur autonomie.

« Elle et les Jean » Farewell Poitou Charentes

 

Elle et les Jean

 

 

 

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Site: Elle et les Jean http://bbkiss.free.fr/

Isabelle Aubert-Baudron: Des paquebots de croisière pour les migrants ?

Un problème mal posé

Un des facteurs problématiques dans la question des migrants repose sur notre façon de poser le problème : nous nous trouvons devant deux positions idéologiques opposées, une position identitaire en faveur de la fermeture des frontières et du rejet des migrants, et une position humaniste qui est favorable à leur accueil.
Tant que nous abordons le problème dans ce cadre de logique par opposition, qui limite la réalité à deux visions opposées, nous limitons notre façon de l’appréhender à ces deux seules visions. Les discours demeurent limités à des échanges polémiques dans lesquels chaque groupe défend ses positions et tente de démontrer qu’il a « raison » et que l’autre a « tort », ces controverses visant non pas tant à résoudre le problème qu’à récolter les voix des futurs électeurs, autrement dit à instrumentaliser la question.
Si bien que chaque camp concentre son énergie sur ce conflit et la lutte contre ses opposants, plutôt que sur la résolution du problème lui-même, qui ne fait que s’aggraver avec le temps. Ces énergies qui s’affrontent se détruisent mutuellement, aucun des groupes n’est en mesure d’avancer, et les débats tournent en rond, chacun répétant sempiternellement, comme des magnétophones, les mêmes arguments conformes au modèle idéologique statique prôné.
Or aucun des deux groupes n’a une vision globale de ce qui se passe réellement et ne peut avoir totalement « raison » : les deux conceptions, vécues comme inconciliables a priori, s’excluent l’une l’autre, alors qu’elles sont face à une seule et même situation. Chaque groupe l’appréhende avec des critères d’évaluation différents, et une partie des débats se résume à des échanges verbaux qui ne mènent à rien, entre des gens qui sont d’accord pour ne jamais être d’accord, ce qui rend impossible de s’entendre d’une part, et d’autre part de s’attaquer ensemble sérieusement à la résolution du problème lui-même. C’est pourquoi cet abord idéologique de la question, qui fait abstraction du coefficient des observateurs et des éléments objectifs de la situation, réduisant le problème aux seuls migrants, est en lui-même problématique.
A partir de là, il me semblerait plus cohérent de mettre de côté ces positions idéologiques pour examiner le problème dans le cadre d’une démarche scientifique, plus réaliste, basée non plus sur des opinions ou des croyances, mais sur l’examen des faits tangibles et démontrables, avec pour cadre légal, les fondements démocratiques de notre constitution.

Reposer le problème en partant des gens réels, des moyens réels et des possibilités réelles

Concernant les migrants dont l’arrivée en masse par la mer est problématique pour le continent européen, je me suis demandée quelle sorte de bateau pourrait être utilisée pour saper à la base le trafic des passeurs: les paquebots de croisière qui peuvent héberger plusieurs milliers de gens pendant une semaine, et où les migrants pourraient être hébergés provisoirement, le temps de voir qui est qui et qui fait quoi, d’où il vient, etc., et de prendre le temps de voir ce qu’il peut en advenir une fois sur terre.
La location de ces bateaux pourrait être partagée entre tous les pays européens, mais les migrants, qui paient pour les bateaux des passeurs, pourraient aussi participer à cette location. Vu les prix exorbitants exigés par les passeurs, les paquebots de croisière leur reviendraient de toute façon moins cher.
Une des données du problème est que nous l’abordons généralement sous des angles conflictuels, où chaque analyse repose sur un débat entre 2 partisans de possibilités opposées, et en mélangeant les niveaux d’abstraction (politique, religieux, idéologique, militaire, etc.). Tout cela entraine une confusion, des incompréhensions, des malentendus, qui rendent les problèmes inextricables. J’essaie donc d’aborder celui-ci sous un angle pratique, en partant des besoins humains réels et des moyens réels dont nous disposons pour y répondre.
Est-ce que nous disposons de bateaux capables d’héberger un certain temps dans des conditions décentes les migrants fuyant leur pays par la mer, afin de réduire le nombre de ceux qui entrent en Europe, en le limitant temporairement à ceux qui viennent par la terre ? Oui, nous disposons de tels bateaux : Oasis of the Seas et Allure of the Seas peuvent accueillir 6296 passagers, et le dernier né,  Symphony of the seas, peut en accueillir 8000 !

Le « Symphony of the seas », plus gros navire de croisière au monde livré par le chantier naval STX, a levé l’ancre du port de Saint-Nazaire samedi 24 mars devant plusieurs centaines de personnes venues assister à la manœuvre spectaculaire.

Données pratiques du problème

Pratiquement, qu’est-ce qui est nécessaire pour cela mettre en place ?
– Il est impossible aux migrants, dont bon nombre n’ont plus de papiers, de s’inscrire légalement à des croisières de tourisme.
– Les paquebots sont construits par les Chantiers de l’Atlantique à Saint Nazaire. Il devrait être de l’ordre du possible pour nos dirigeants d’entrer en relation avec un site de chantiers navals français,
– L’embarquement et le suivi des gens devraient être organisés officiellement, ce qui implique que l’opération soit menée par les gouvernements ou au niveau européen. En conséquence, il faudrait que les Etats (ou l’Europe / l’ONU, etc.) puissent disposer de tels bateaux le temps nécessaire.
Une telle opération peut entrer dans le cadre du partenariat public-privé : exemple: l‘Etat loue les  paquebots aux sociétés qui les possèdent, et fait payer une partie du trajet aux migrants de façon à combler le prix de la location et à effectuer l’opération sans débourser d’argent public. Les associations d’aide aux migrants pourraient participer financièrement pour payer le séjour des plus démunis, de même que des gens fortunés désireux de s’impliquer dans la résolution du problème.
Pour les gens concernés, une telle solution serait  éminemment moins chère que les tarifs que leurs imposent les passeurs. Le gouvernement met un site en ligne avec un numéro de téléphone, un formulaire de contact, et les migrants peuvent alors s’inscrire eux-mêmes directement, sans intermédiaire mafieux. Ensuite, une fois à bord, ils peuvent bénéficier de conditions confortables leur permettant de décompresser, de déstresser pendant leur séjour à bord.
En plus de l’encadrement de la sécurité (identité, origine, etc.), il peut y avoir une organisation permettant de prévoir leur avenir, en répertoriant les professions des gens, et ce qu’ils peuvent apporter à leur pays d’accueil, en fonction des besoins de ces derniers. Ainsi cette immigration pourrait répondre aux intérêts respectifs, autant des arrivants que des pays d’accueil. Par le biais des associations d’aide aux migrants, ils pourraient entrer en contact avec des citoyens des pays d’accueil désireux de les héberger.
Ils pourraient aussi, une fois à bord, s’organiser entre eux avec l’aide des ONG pour les tâches de la vie quotidienne en fonction de leurs professions : il ne me parait pas réaliste d’attendre que le personnel employé pour les croisières continue de l’être dans cette circonstance : planifier les repas avec des aliments auxquels ils sont habitués (riz, lentilles, blé, épices, etc.), ce qui serait bien moins onéreux que les plateaux repas et une multitude de plats, faire la cuisine, le ménage, etc.. Les médecins s’occuperaient de la santé, les enseignants pourraient enseigner, etc., si bien qu’une fois ordonnée la vie quotidienne permettant de vivre correctement à bord, les migrants s’occuperaient aux tâches nécessaires à leur séjour sur le paquebot.
Le personnel fourni par les Etats pourrait alors se limiter à l’encadrement et aux forces de l’ordre, et les dépenses, à la nourriture, aux médicaments, au matériel médical et aux produits de santé.
Il me semblerait aussi nécessaire d’expliquer aux migrants ce que venir en Europe implique de leur part, à savoir accepter le  mode de vie et les lois de leur pays d’accueil. En résumé leur enseigner les bases légales, sans quoi, venant d’une autre culture, ils ne peuvent les connaître, et partant de là, ne peuvent les respecter. Ainsi, il me semble utile de les prévenir qu’il n’est pas réaliste de venir en Europe en s’attendant à y vivre comme dans un pays régi par la charia: il s’agit là d’une question de cohérence vis-à-vis d’eux-mêmes et de leurs pays d’accueil. Si cela ne leur convient pas, rien n’empêche de les orienter vers un pays correspondant au mode de vie qu’ils souhaitent.
Ceci dit, les gens qui ont déjà trouvé asile dans les petites communes qui les ont accueillis n’ont manifestement pas du tout envie de reproduire les conditions de vie de leurs pays d’origine : ils font de leur mieux pour s’adapter et ne demandent qu’à vivre tranquillement en harmonie avec les habitants. Les réticences que pouvaient avoir ces derniers, confrontées aux faits, ont disparu, ceux-ci ayant constaté que les nouveaux arrivants ne leur causaient aucun préjudice et que leurs craintes de départ n’étaient pas fondées.

Quelques chiffres

En ce qui concerne les croisières en Méditerranée, les prix de celles-ci sont en moyenne de 500 € par semaine par personne.
Actuellement les migrants arrivant par la mer paient de fortes sommes (pouvant atteindre 10 000 € ou plus) pour voyager sur un bateau surpeuplé avec une probabilité importante de mourir pendant le voyage, sans savoir s’ils arriveront ni où ils arriveront, ni quels pays ils vont traverser ensuite, la seule certitude étant que la suite du voyage va être difficile.
Se pose le problème du contrôle des passagers au départ, pour éviter d’embarquer des gens constituant des menaces, mais je suppose qu’un tel contrôle à l’embarquement serait plus facile à organiser et plus efficace que de laisser des milliers de migrants entrer illégalement, en traversant des frontières improvisées à la hâte dans les conditions d’urgence actuelles.
Pour ce qui est des migrants eux-mêmes, la plupart sont des gens éduqués appartenant à la classe moyenne, pouvant débourser 10 000 €. Avec la formule des bateaux de croisière, pour un prix de 500 € par semaine, ils pourraient séjourner pendant 10 000 / 500 = 20 semaines = 5 mois. En appliquant l’organisation décrite plus haut, le coût de leur séjour serait bien inférieur. Prendre en compte leurs connaissances et leurs capacités professionnelles serait de l’intérêt général et de toute façon plus sensé et plus réaliste que les réactions présentes, qui consistent à les considérer comme un flux informe et incontrôlable et à adopter des mesures dans l’urgence.
Dans de telles conditions, aucun migrant ne serait plus volontaire pour un voyage dangereux. Seuls les gens problématiques choisiraient les chemins illégaux, leur nombre serait limité, et ils seraient plus faciles à détecter. En conséquence, il semble que les paquebots de croisière, en plus du niveau humain, seraient également plus efficaces sur le plan de la sécurité.
Ces paquebots pourraient également représenter une alternative à la jungle de Calais, dans la mesure où ils pourraient héberger les gens qui y vivent actuellement.

Quelques conséquences

• Sécurisation de la Méditerranée,
• Désengorgement de Calais,
• Conditions d’accueil organisées de façon plus humaine et plus cohérente,
• Apport dans le pays de nouveaux citoyens permettant d’apporter des solutions à des problèmes tels que la baisse de la fécondité, la désertification des villages et des petites villes, la fermeture des écoles et la disparition des services publics: il n’est pas cohérent d’un côté de se plaindre des difficultés qu’ils entrainent dans notre vie et notre milieu, et de l’autre de  rejeter les gens qui nous permettraient d’équilibrer le renouvellement des générations et de réduire les déséquilibres de population entre la ville et la campagne (voir l’article en bas de page: En Sicile, «une chose très belle est arrivée, nous avons été envahis par les immigrés »).
• Diminution des tensions avec les autres pays confrontés au problème : ceux dont sont originaires les migrants ainsi que les autres pays d’accueil, diminution des conflits entre pays européens,
• Amélioration de l’image du pays à l’extérieur, plus conforme à « nos valeurs »,
• Diminution du nombre des passeurs, dépourvus de fonction, et des trafics humains, effondrement de leurs bénéfices, par manque de candidats, les politiques les plus restrictives en matière d’immigration représentant paradoxalement, contrairement aux arguments qu’elles avancent, la base de leur fonds de commerce illégal.

Conclusion

Bien entendu, ceci n’est qu’une idée qui demande d’être examinée et complétée, car beaucoup de données m’échappent. De plus, il ne s’agit ici que d’une possibilité parmi d’autres : nous sommes devant non pas deux possibilités opposées, mais une infinité, à côté desquelles nous passons, non pas par manque de moyens, ni en raison de mauvaises intentions, mais du seul fait d’idées fausses et de préjugés.
Nous devons également prendre en compte nos ressources réelles, et les moyens réels dont nous disposons, qui sont généralement bien plus étendus que ceux que nous utilisons généralement.
Sur de telles bases, le problème des migrants peut cesser d’être une source de problèmes insolubles et de conflits tous azimuts pour devenir maîtrisable à brève échéance, à des coûts bien moindres que les solutions proposée jusqu’ici, et de façon bénéfique pour toutes les parties.

Isabelle AUBERT.

Sur le même sujet
En Sicile, «une chose très belle est arrivée, nous avons été envahis par les immigrés » http://www.liberation.fr/planete/2018/01/09/en-sicile-une-chose-tres-belle-est-arrivee-nous-avons-ete-envahis-par-les-immigres_1621325

Nadège Vezinat: Dispensaires 2.0, Maisons pluridisciplinaires de santé et médecine libérale, La Vie des Idées

 http://www.laviedesidees.fr/Dispensaires-2-0.html

par Nadège Vezinat , le 21 juin 2017     
L’organisation de l’offre de soins primaires en ville est un enjeu important du système français de protection sociale. Dans un contexte de transition épidémiologique, les maisons de santé pluri-professionnelles décloisonnent les terrains sociaux et médicaux. Le modèle peut-il être généralisé ?

La place de la médecine libérale est en France particulièrement importante comparativement à d’autres pays. Depuis la charte médicale de 1927, qui a instauré plusieurs principes encore en vigueur comme celui de la liberté d’installation, du paiement direct par le malade ou de la liberté de prescription, cette médecine porte en elle des relents d’hostilité au dispositif d’assurance-maladie (Palier, 2010). En constituant autour de ces principes le dogme libéral, les médecins qui ont choisi ce type d’exercice sont souvent accusés, si ce n’est de produire, au moins d’entretenir les inégalités de santé en participant à un système à deux vitesses (Gelly, Giraud Pitti, 2016).

À l’heure où certains hôpitaux commencent à externaliser des consultations de médecine générale en ville pour répondre aux demandes de soins, les professionnels de santé libéraux tentent de proposer d’autres transformations de l’organisation territoriale de l’offre de santé. Partant du constat que le recours aux soins n’est pas le même pour tous sur le territoire, la loi de modernisation de notre système de santé, promulguée le 26 janvier 2016, cherche à rendre la santé « accessible à tous ». Dans ce contexte, des « maisons pluridisciplinaires de santé » se développent pour proposer une offre de soins renouvelée reposant sur de nouvelles pratiques professionnelles, axées sur la permanence et la continuité des soins et davantage coordonnées avec le milieu hospitalier. Au delà de l’utilité sociale de ces maisons de santé, que l’ensemble des hommes politiques reconnaissent sans pour autant toujours la traduire en des propositions similaires, quel sens donner à ce nouveau mode d’organisation des soins primaires en ville ? Derrière une solution apparemment idéale à tous points de vue pour tous les acteurs, et même si la coopération accroît la qualité des soins pour les patients tout en restaurant un esprit collectif et en rétablissant des liens entre les professionnels, les maisons de santé ne sont-elles pas également source de nouveaux problèmes ? Certains professionnels peuvent ainsi éprouver des difficultés à s’intégrer ou être confrontés à des conflits internes. Au delà, ces maisons de santé peuvent présenter les défauts d’une organisation en voie de « bureaucratisation ».

10 ans de maisons de santé

Tous les candidats à l’élection présentielle de 2017 les ont évoquées, leur ont reconnu nombre de qualités, les médias les mettent en avant, mais que sont exactement les maisons de santé ? Ce ne sont ni des centres de santé, puisque les professionnels de santé n’y sont pas salariés, ni des cabinets de groupe, puisque la mise en commun y dépasse celle des moyens, des locaux et du secrétariat qui constituent généralement le cœur du regroupement effectué dans les cabinets de groupe. Les maisons de santé se caractérisent en effet par leur dimension pluri-professionnelle et l’adhésion de l’ensemble des professionnels à un projet de santé adapté à leur situation locale.

Les maisons de santé ont été reconnues légalement par la loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007 et introduites dans le code de la santé publique avant de voir leur définition modifiée par l’article 39 de la loi Hôpital Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009 puis par l’article 2 de la loi du 10 août 2011 sur le partage de l’information médicale. Elles ouvrent aux professionnels libéraux un mode d’exercice collectif de la médecine sur un territoire donné. Dotées de la personnalité morale (art. L. 6323-3 du Code de la Santé Publique), elles peuvent percevoir une dotation de financement afin de permettre un exercice coordonné des soins. Pour cela, les professionnels de santé qui s’y regroupent doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné et conclure avec l’agence régionale de santé (ARS) un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Bien que libéral et implanté de manière non uniforme sur le territoire, ce mode d’exercice collectif présente des caractéristiques qui reconfigurent en profondeur l’activité médicale : il favorise la coordination des soins, rend la prise en charge accessible et continue, établit des protocoles de soins pluridisciplinaires, utilise des systèmes d’informations pour partager plus facilement les dossiers patients, et organise des activités préventives et transversales.

Une autre voie que l’hôpital

Un des enjeux de cette forme encore minoritaire d’organisation des soins primaires en ville est qu’elle permet un moindre recours aux urgences et constitue une alternative à l’hospitalisation. L’offre de soins en France semble aujourd’hui se réduire en raison du numerus clausus dans les professions médicales, du manque d’attractivité de la profession de médecin généraliste (par rapport à celle de spécialiste), de la désertification médicale de certains territoires et de la difficulté à organiser la complémentarité entre médecine hospitalière et médecine de ville. Par ailleurs, malgré le principe de couverture universelle, les inégalités sociales de santé se développent sur l’ensemble du territoire. Dans ce contexte, la réorganisation de l’offre de soins, qualifiée de « virage ambulatoire », devient un objectif important pour le système de protection sociale français. Les professionnels de santé en constituent la principale clé de voûte, et les maisons de santé sont présentées comme un des moyens pour réformer cette offre de soins.

Le développement depuis quelques années en France de « maisons pluridisciplinaires de santé » se présente en effet comme une solution à la « crise de la démographie médicale » [1] dans l’accès et la continuité des soins médicaux sur le territoire. Cette « crise » renvoie à la pénurie des professionnels de santé, aux difficultés d’accessibilité financière, géographique ou physique, ainsi qu’au problème de la gestion des consultations non programmées pour faire face à l’afflux de patients imprévus et à l’augmentation des poly-pathologies et des maladies chroniques.

Si les maisons de santé constituent encore un phénomène de faible ampleur numérique, elles connaissent une croissance régulière, qui traduit un besoin d’intermédiaire entre le professionnel de santé isolé et la structure hospitalière dans les transformations de l’offre de soins et de la politique de santé publique (Lombrail, 2014). En janvier 2012, 235 maisons étaient en fonctionnement et environ 450 étaient en projet, dont 80 % en milieu rural. En mars 2017, l’observatoire des maisons et pôles de santé de la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) décomptait environ 1000 structures en fonctionnement. Ce mode d’exercice, certes encore marginal, connaît une croissance numérique qui laisse supposer qu’une révolution des soins primaires peut être en cours. Cette dynamique est par ailleurs soutenue et reprise par la Fédération française des Maisons et Pôles de santé (FFMPS) créée en 2008 pour représenter les maisons de santé et soutenir ces initiatives d’organisation des soins primaires auprès des pouvoirs publics, collectivités et partenaires institutionnels variés.

Soigner des situations sociales

Les maisons de santé étant des initiatives venues du terrain, des professionnels de santé y proposent, dans une démarche réflexive, à la fois des solutions concrètes adaptées à leurs pratiques et une refondation du système de santé. En tant qu’elles sont pensées pour répondre aux besoins sur le terrain, les maisons de santé ne sont pas, pour l’instant en tout cas, perçues par les professionnels de santé comme une solution coercitive. Par ailleurs, ces maisons de santé proposent le tiers payant, des médecins conventionnés en secteur 1 (c’est-à-dire qui n’appliquent pas de dépassement d’honoraires), et acceptent les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU), voire travaillent directement à leur ouverture de droits : l’organisation des soins qu’ils assurent vise à lutter contre les inégalités sociales de santé et reçoit à ce titre le soutien des pouvoirs publics, censés défendre ces missions relevant de l’accès de tous à la santé.

Les maisons de santé développent la coordination des soins et la coopération entre les différents professionnels de santé. Il s’agit à la fois d’articuler les parcours de soins entre les systèmes hospitalier et ambulatoire mais aussi de favoriser les relations entre les différents professionnels intervenant en ville (les médecins, les infirmiers, les médiateurs, les professions paramédicales, etc.). En considérant la coordination du soin primaire comme le chaînon manquant de la stratégie nationale de santé, les maisons de santé favorisent la pluridisciplinarité et les échanges avec les professions médico-sociales. Certaines sont même dotées de médiateurs sociaux pour traiter à la fois le médical et le social. La transversalité de la maison de santé apparaît dans l’articulation (et parfois l’exclusion) de divers dispositifs, comme l’ASALEE (action de santé libérale en équipe), le PAERPA (Parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie) ou l’ETP (éducation thérapeutique des patients), dispositifs qui ont aussi des conséquences sur les configurations médicales.

À titre d’exemple, la CMU, pilier de l’assurance-maladie, remplacée en 2016 pour la CMU de base, par la PUMA (protection universelle maladie), peut être étudiée comme un point de tension vis-à-vis des objectifs de coordination dans la mesure où cette politique sociale et sanitaire n’est pas acceptée par tous les médecins. Avec le renforcement du rôle des généralistes dans le parcours de soins, ce dispositif peut s’avérer un facteur de précarisation et de stigmatisation des populations qui en bénéficient, ce qui crée un décalage avec l’objectif même d’universalisation de la couverture santé. L’éducation thérapeutique des patients (ETP) peut également être vue comme une prise en charge collective du patient puisqu’elle transforme aussi bien les relations entre médecins et patients, en les faisant sortir du rôle de profanes pour les mettre au centre de la relation, que les pratiques professionnelles des médecins, en valorisant davantage l’interdisciplinarité avec d’autres professions et l’articulation entre les soins proposés.

La considération pour le malade fait partie des objectifs revendiqués dans les maisons de santé. En se saisissant de projets d’éducation thérapeutique du patient, en formant des « patients experts », les maisons de santé contribuent à modifier la place du patient dans la relation de soin. Son point de vue est respecté et les professionnels de santé veillent à s’assurer qu’il comprend sa maladie ou son traitement. Ces pratiques renvoient à d’autres manières d’envisager la médecine et la place du patient (Bazsanger, Bungener, Paillet, 2002 ; Horowitz, 2013). Dans cette approche globale du patient, le soin est pensé comme une solution médicale à un problème de santé mais également comme une réponse à une situation sociale et à l’individualité du patient : en tentant d’éviter une hospitalisation pour permettre à un patient de rester avec son animal domestique, ou en limitant le nombre de séances pour tenir compte des trajets sur une route difficile, par exemple. Elle fait écho à l’ouverture des soignants au « care » (les soignants prenant en charge non seulement l’aspect médical mais également social de leurs patients) que repèrent les chercheurs ayant travaillé sur les Permanences d’Accès aux Soins de Santé de l’hôpital (Pierru, 2013), et peut être analysée comme un début de décloisonnement des sphères sociale et médicale.

Les maisons de santé marquent-elles alors une évolution des pratiques professionnelles ? Deux mouvements que nous allons examiner plus en détail caractérisent le travail en maisons de santé : le premier consiste en un abandon progressif et croissant de l’activité isolée, quand le second consacre le développement de la coordination des professionnels de santé et de la pluridisciplinarité des soins. Le premier mouvement n’est pas propre aux maisons de santé mais à toutes les structures d’exercice collectif de la médecine. En revanche, le passage à une activité coordonnée lui est davantage spécifique.

Exercice collectif de la médecine

L’exercice regroupé de la médecine n’est pas l’apanage des seules maisons de santé et n’est plus un phénomène atypique. Selon une étude de la Cnam réalisée en 2002, 44 % des médecins libéraux exercent de manière regroupée et l’organisation en cabinet de groupe est de plus en plus fréquente (+ 18 % entre 2000 et 2003) [2]. L’écart se réduit donc progressivement avec d’autres pays où la médecine de groupe en soins ambulatoires apparaît comparativement plus développée qu’en France : ainsi, en Finlande et en Suède, 97 % des médecins généralistes exercent en groupe, 92 % au Royaume-Uni, 25 % en Allemagne (Bourgueil, Marek, Mousques, 2007). Ce phénomène de regroupement résulte du souhait de rationaliser les frais de structure et de fonctionnement (par le partage de moyens : d’un local, d’équipements médicaux ou d’une secrétaire par exemple), de la volonté de pouvoir échanger avec des collègues (les internes étant le plus souvent formés dans des structures collectives), et du désir de mieux articuler vie privée et vie professionnelle pour des couples bi-actifs en âge d’avoir une vie de famille.

L’exercice regroupé favorise d’abord l’investissement et le développement des technologies médicales au cabinet et l’usage de systèmes d’informations. En investissant dans le partage des dossiers de patients, il libère potentiellement du temps pour les soins, améliore le suivi des patients et permet même le traitement de leurs données. L’exercice collectif semble par ailleurs particulièrement bien adapté au vieillissement de la population, qui accroît la dépendance et le nombre de patients souffrant de maladies chroniques et de poly-pathologies. La bonne connaissance de la patientèle permise par les systèmes d’information facilite en outre le lien entre la ville et l’hôpital en même temps que les relations avec le monde médico-social. Enfin, l’organisation collective et coordonnée du travail en maison de santé permet effectivement de mieux concilier vie personnelle et vie professionnelle : les horaires d’ouverture étant élargis et les remplacements assurés au sein de la maison de santé, les conditions de travail sont améliorées sans mettre à mal la permanence des soins. Les professionnels de santé peuvent prendre des vacances sans avoir le sentiment d’abandonner leurs patients. Ils conservent l’autonomie que leur garantit leur statut libéral tout en évitant l’isolement qu’il implique souvent, ne serait-ce que parce qu’ils ont la possibilité de prendre un café ou de déjeuner avec un collègue.

Si l’exercice regroupé permet de mieux organiser la continuité des soins en accompagnant, en externe, le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques, il permet en interne de gérer les absences et les congés des uns et des autres, de partager les coûts d’installation et de gestion administrative. Mais il n’est pas exempt de difficultés puisqu’il soulève parallèlement de nouveaux problèmes, comme celui de l’intégration d’un nouveau membre dans une équipe déjà constituée, de la captation de patientèle, de la gestion des conflits au sein de l’équipe de soins primaires, ou de la transmission patrimoniale à repenser.

La coordination des pratiques de soin

Le deuxième mouvement concerne les deux grandes spécificités des maisons de santé : une activité pluri-professionnelle, c’est-à-dire organisée autour de plusieurs métiers (médecins généralistes, kinésithérapeutes, orthophonistes, infirmières, sages-femmes, etc.), et une activité coordonnée qui passe par la mise en relation des tâches organisées autour d’un médecin généraliste (Coutant, Tuffreau, 2016 ; Schweyer, 2016). L’exercice médical de proximité implique que le médecin traitant soit à l’interface des professions médicales, paramédicales et médico-sociales et joue un rôle central, de « pivot », selon la formule consacrée sur le terrain, dans l’orientation de ses patients sur leur parcours de soins (Bloy, Schweyer, 2010). Toute maison de santé comprend ainsi au moins deux médecins généralistes, afin d’assurer la permanence des soins. Ces structures de soins fonctionnent comme un système de « captation » des patients, où les médecins généralistes, grâce à leur rôle de médecin traitant, organisent le parcours de soins de leurs patients et, en tant que maîtres d’œuvre captants, coordonnent la coopération avec les autres professionnels de santé, non captants, sur un territoire donné [3]. Ce rôle de captation permet d’éviter que les patients « errent » ou sortent du système de soins, faute de susciter l’intérêt des professionnels de santé. Dans ces cas, « le renvoi d’une structure à l’autre ou d’un professionnel à l’autre est souvent le destin de ceux dont personne ne veut assumer la charge sur la durée et maîtriser la trajectoire » (Bergeron, Castel, 2010, p. 451). La maison de santé se charge alors d’offrir des soins à des patients qui pourraient sortir du système de santé sans elle. L’insolvabilité ou l’instabilité de certains patients ne sont pas les seuls facteurs d’explication de leur non-captation par le système de soins classique ; le départ à la retraite de leur médecin traitant, si celui-ci n’est pas parvenu à transmettre son cabinet médical, peut également laisser des patients dans la nature. Un des effets du non-remplacement de médecins généralistes partant à la retraite est qu’une partie de leur patientèle se trouve contrainte de se tourner vers les services hospitaliers d’urgence les plus proches ou vers des structures de type SOS Médecins pour renouveler leurs ordonnances par exemple.

Pour ce qui est de la continuité des soins, le parcours de soins du patient est organisé en maison pluri-professionnelle de santé autour d’une « équipe de soins primaires », notion à présent inscrite dans l’article 12 de la loi Touraine [4]. L’organisation en maison de santé favorise ainsi les concertations (sous la forme de « staffs » et de réunions d’équipe par exemple) qui améliorent la qualité des soins puisque, pour les cas difficiles ou incertains, il est possible de discuter en équipe du traitement le plus adéquat. Ces concertations permettent par ailleurs de partager la responsabilité des décisions prises (Schepens, 2015). La coordination passe plus largement par l’élaboration de protocoles de soins adaptés, de systèmes d’informations partagés et enrichis par chacun en vue « d’assurer la continuité (informationnelle) des soins » (Lombrail, 2014, p. 103) et par la définition et la répartition des rôles, si possible complémentaires, de chacun des professionnels dans la maison de santé. L’accent y est mis sur la qualité et la rapidité de la prise en charge, ainsi que sur la fluidité du parcours dans le but d’éviter les ruptures de soins. Les procédures co-construites dans la maison de santé créent des normes et des pratiques convergentes d’un professionnel à l’autre. Cette normalisation et cette homogénéisation des pratiques assurent certes l’égalité de traitement des patients mais elles renforcent dans le même temps le contrôle des professionnels entre eux.

Un modèle généralisable ?

Les maisons de santé ont constitué une manière pour les professionnels de santé libéraux de préempter un domaine dont l’État aurait pu se saisir. En se positionnant sur ce « mandat » (Hughes, 1996), les professionnels de santé s’assurent que la présence de l’État et sa gouvernance y demeurent faibles, ou moins fortes que ce que les représentations « repoussoirs » de « l’étatisation » de la santé ou de la « fonctionnarisation » des professionnels de santé laissent envisager à terme. Elles constituent par ailleurs un collectif sur lequel s’appuyer et au sein duquel le professionnel de santé trouve des ressources. Ce collectif peut être de type syndical, comme le montre Pascal Marichalar (2014) quand il étudie les médecins du travail, ou de type professionnel comme dans le cas des maisons de santé.

Sachant que ce qui fait advenir les institutions n’est pas nécessairement ce qui les fait perdurer ou changer, la préoccupation majeure de la fédération française des maisons de santé est de développer et pérenniser ce mode d’organisation des soins primaires. Pour convaincre les professionnels de santé et les pouvoirs publics de son bien-fondé, elle doit apparaître comme le porte-parole légitime des maisons de santé et faire la preuve du rôle social joué par celles-ci. En interne, les rencontres annuelles de la fédération servent à produire un discours unifié sur le modèle des maisons de santé et leur réussite. Le fait que la quasi-totalité des candidats à l’élection présidentielle de 2017 mentionnent les maisons de santé dans leurs discours de campagne montre que l’entreprise de légitimation de la fédération est en passe de réussir auprès des pouvoirs publics. Il lui reste cependant encore à convaincre les autres professionnels de santé de se rallier à son mode d’exercice. Pour cela, elle communique largement sur les conditions de travail dans ce type de structure, fournit des outils et aides variés, tels que le recours à des « facilitateurs » qui interviennent pour permettre aux hésitants de s’informer et de monter leur maison de santé, ou la construction d’un indicateur, « l’indice de bonheur partagé » (IBP), qui mesure le degré de satisfaction de l’équipe de soins en maison de santé. Pour vaincre les résistances du modèle traditionnel, centré autour de l’hôpital et du médecin de ville isolé, la fédération travaille donc sa cohésion en cherchant à normaliser son modèle et à convaincre les professionnels de santé les plus réfractaires, si ce n’est de rejoindre les maisons de santé, du moins de les laisser se développer à leurs côtés.

Aller plus loin

 Baszanger I., Bungener M., Paillet A., Quelle médecine voulons-nous ?, Paris, La Dispute, 2002.
 Bergeron H., Castel P., « Captation, appariement, réseau : une logique professionnelle d’organisation des soins », Sociologie du travail, 2010, n°52, p. 441-460.
 Bloy G., Schweyer F.-X., Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale, Rennes, Presses de l’EHESP, 2010.
 Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J., « Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec : quels enseignements pour la France ? », Questions d’économie de la santé, 2007, n°127.
Coutant D., Tuffreau F., La médecine générale, une spécialité d’avenir, Rennes, Presses de l’EHESP, 2016.
 Gelly M., Giraud B., Pitti L., « Quand la santé décuple les inégalités », Agone, 2016, n°58.
 Horowitz R., In the Public Interest : Medical Licensing and the Disciplinary Process, New Brunswick, Rutgers University Press, 2013.
 Hughes E., Le regard sociologique : Essais choisis, Paris, Éditions de l’EHESS, 1996.
 Lombrail P., « Les maisons de santé pluri-professionnelles : penser localement, agir globalement ? », Sciences sociales et santé, 2014, vol.32, n°2, p. 97-108.
Marichalar P., Médecin du travail, médecin du patron ? L’indépendance médicale en question, Paris, Presses de Sciences Po, 2014.
 Palier B., La réforme des systèmes de santé, Paris, PUF, 2010.
 Pierru F., « Impératifs gestionnaires et phronesis médicale : esquisse sociologique d’un engagement éthique dans un grand hôpital parisien », Quaderni, vol.3, n°82, p.67-82, 2013.
 Schepens F., « Participer pour rendre le travail possible. Les “staffs” en unités de soins palliatifs », Sociologie du travail, 2015, n°57, p. 39-60.
 Schweyer F.-X., « Inventer et apprendre un nouveau métier ? Les médecins généralistes dans des maisons de santé », in Douguet F., Fillaut T., Hontebeyrie J. (dir.), Intervenir en première ligne. Les professions de santé libérales face au défi de la santé de proximité, Paris, L’Harmattan, 2016, p. 39-60.

Nadège Vezinat, « Dispensaires 2.0. Maisons pluridisciplinaires de santé et médecine libérale », La Vie des idées , 21 juin 2017. ISSN : 2105-3030. URL : http://www.laviedesidees.fr/Dispensaires-2-0.html

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L’île logique / n° 533 : La cam

Bonjour,

Entre Volheinkempfleskeschtumpf  et Turstichdungenlezrtzen, la petite France, le Palais de Rohan, la cathédrale et les ponts couverts, entre choucroute, flammenküche et autres Bretzels : Strasbourg, qu’est-ce que c’est beau, tous ces gens à vélo, le soleil, la pluriculturalité, l’Europe, tout ça… Moi qui suis pour un quart de Niederbronn, je n’avais jamais vu l’Alsace autrement qu’à la Toussaint, dans la forêt noire, pas noire du tout mais multicolore, teintes vives éclatantes et magnifiques de l’automne, alors je ne regrette pas d’y avoir passé plusieurs jours, non, mais… qu’est-ce que c’est galère d’avoir un bébé spectacle qui perd les eaux, contractions en Bretagne, et un camion en panne à 1000 bornes de là dans la ville la plus à l’Est de la France !
Mais bon, bref, on y est arrivés ! Aussi la dernière création de L’île logique, le duo clownesque « Où ai-je ma tête ? » sur les neurosciences, le cerveau, verra bien le jour comme prévu samedi prochain, le 30, à 11h, à la ferme de Mangorvenec de St Avé (56) !!L’île logique vous souhaite un bel été, scientifique et artistique…
Plusieurs interventions prévues en 2018 :– 30 juin donc : Sortie du spectacle « Où ai-je ma tête ?« , duo clownesque sur le fonctionnement du cerveau (neurosciences), à 11h à la ferme de Mangorvenec de St Avé (56) (les 10 ans de l’AMAP, dans les champs…)
– Le 4 juillet : Pilouface à 20h30 à Theix-Noyalo (56) au Parc de Brural.
– 17, 18 et 19 septembre : création d’un spectacle scientifique avec les 75 élèves de 3e année de l’école d’ingénieur ICAM (Vannes)
– 9 octobre : Pilouface à St Pierre la cour (Mayenne)
– 11 octobre à 14h et à 21h : Pilouface à Toulouse (centre culturel Henri Desbals)
– 13 octobre : Un Océan de plastique à Dieppe
– 18, 19 et 20 octobre : L’île logique (Dé-pensons ou autre…) à St Denis (festival « Maths en ville ») + ateliers de théâtre et maths.
– Du 20 au 23 octobre retrouvez L’île logique au congrès de l’APMEP
– 23 octobre : Pilouface à Sanguinet (Bordeaux)
– 6 novembre, spectacle clownesque « Galois Poincaré mythes et maths » à Orléans (Université)
– 10 novembre : Où ai-je ma tête ? à Plescop (56), dans le cadre du festival Clown hors Piste.
– 14 novembre : Un océan de Plastique à Vannes (Kercado) 15h.
– 17 novembre : un océan de plastique à Theix-Noyalo, 14h, dans le cadre du festival Clown Hors Piste.
– 8 décembre : Y a pas rien à Chateaulin
Certains de ces spectacles ne sont pas ouverts au public, mais, à titre individuel, n’hésitez pas à me contacter si vous envisagez d’y venir !!
2019 :
– L’île logique part à l’étranger !! L’affaire 3.14, ou ai-je ma tête ?, Pilouface, Galois Poincaré, des ateliers théâtre et sciences, en cours de mise en place pour la semaine des maths à Casablanca, à Dublin et peut-être Madrid…
– 29 et 30 mars : Partons ici même et « Où ai-je ma tête ? » à Decazeville
Enfin, à faire circuler sans modération :
– L’île logique co-organise la dixième édition du festival Clown hors Piste du 16 au 18 novembre prochain à Theix (56)
– Il nous reste encore des livres « A l’endroit de l’inversion« , petit essai en clownologie mathématique (préfacé par Cédric Villani et Bertil Sylvander)
– Il nous reste des disponibilités pour la semaine de la science 2018 (la semaine des maths 2019 est quasi complète)…
– Et puis, si vous connaissez des gens riches pour co-produire une série audiovisuelle burlesque mais rigoureuse sur les mathématiques n’hésitez pas…
N°533 : la cam
La cam.
Non, pas la came, la cam.
Ce n’est pas pareil car on peut en être dépendant, et puis c’est une histoire d’œil, pas de narine…
La cam c’est pour se voir.
Parfois dans la vraie vie vraie, avec mes amis ou ma famille, on se voit.
Et finalement on sait qu’on s’est vus car nos regards se sont croisés.
Or avec la cam on ne se voit pas, aucun échange de regard.
On peut seulement voir l’autre qui est en train de nous regarder.
Mais que voit-il ?
Il me voit en train de le regarder me regarder,
C’est comme l’infini avec deux miroirs,
à la cam on ne se voit pas,
impossible de se regarder les yeux dans les yeux.
Si on veut regarder quelqu’un dans les yeux, avec la cam, il faut regarder un petit point rouge.
Il suffit juste de se convaincre que ce point rouge est le regard de ton ami.
Ce n’est pas évident, car quand même, un point rouge, c’est moins vivant qu’un regard,
sauf bien sûr pour ceux qui ont des amis avec des points rouges à la place des yeux, mais c’est rare…
et là : ah enfin, ton ami retrouve ton regard !
Enfin presque, il te voit en train de le regarder dans les yeux, certes, mais seulement comme si lui, il n’était qu’un petit point rouge…
Car on ne regarde pas pareil des yeux et un point rouge.
Mais toi, que vois-tu alors ? Un petit point rouge…
C’est nul,
alors tu regardes l’écran de l’autre, l’image de ton ami qui regarde ton image dans un écran qui regarde un point rouge.
Et personne ne voit plus aucun regard,
Foot,
Les bleus dans les yeux, coupe du Monde,
il y a un type, un cameraman,
dont le boulot consiste à trouver dans le public de beaux visages avec un regard vrai,
on y voit, visages en gros plan, des enfants, des femmes, des hommes, des émotions surtout, c’est touchant,
c’est beau et c’est sur l’écran géant du stade ça,
mais souvent tout s’écroule, c’est gâché, ou pas,
car on les voit qui voient qu’ils sont vus, plouf, ce n’est plus pareil…
C’est vraiment de la poudre aux yeux…
Une ligne blanche plutôt qu’un point rouge ?
Et puis quoi encore ? C’est n’importe quoi !
Est-ce que la cam est une came ?
Merci à chacun,
Salutations scientifiquement clownesques…

Cédricwww.ilelogique.fr